*Vor- und Nachname des Kindes:

*Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):

*Geburtsdatum:

*Krankenversichert bei:

Mein Kind besucht folgende Schule:

*Klassenstufe:

*Und spricht folgende Sprachen:

Mein Kind hat ein MAXX-Ticket:
JaNein

Besonderheiten (Allergien, Verpflegung, Erkrankungen etc.):

WICHTIG: Falls Ihr Kind Unterstützung oder besondere Hilfe bei den Aktivitäten benötigt, kontaktieren Sie uns bitte telefonisch oder per E-Mail (siehe unten).

*Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten

Telefonummern (Im Falle eines Notfalls müssen die Eltern erreichbar sein!):

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

*Notfallnummer

*E-Mail-Adresse

Mir ist bewusst, dass mein Kind während den Aktionen nicht haftpflicht– oder unfallversichert ist.

Ich bin damit einverstanden, dass Film- und Fotoaufnahmen, auf denen mein Kind erkennbar ist und die im Rahmen der Veranstaltung angefertigt werden, zum Zweck der Öffentlichkeitsarbeit (Flyer, Internet und Presse, sonstige Dokumentationen) für Teilseiend e.V. - Muslimische Akademie Heidelberg verwendet werden dürfen. Namen von Kindern und Jugendlichen werden nicht genannt.
JaNein

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